“什么是日間手術？”“特殊門診申請之后去哪里報銷？”日前，市醫療保障局上線《潮州政風行風熱線》節目，圍繞醫保待遇保障、日間手術報銷、生育保險政策、基金監管等問題進行詳細解答，讓聽眾對醫保惠民政策有更全面、更深入的了解，為群眾答疑解惑。
群眾提問：家里老人患有白內障，醫生說要做一個白內障超聲乳化摘除術，聽說現在可以去醫院做日間手術，還說能當天就完成出入院了，那還能用醫保報銷嗎？
市醫保局回復：我市參保人做白內障的超聲乳化摘除，如果是在市中心醫院或市人民醫院兩家日間手術試點單位就醫的，可按規定享受對應的日間手術醫保待遇。
據醫保局相關工作人員介紹，日間手術是指參保人按照診療計劃在1日（24小時）內入、出院完成的手術或操作（不包括門診手術），因病情需要延期住院的特殊病例，住院時間不超過48小時。納入醫保報銷的范圍包括日間手術住院期間的費用，日間手術住院14天內發生在同一家醫療機構的門診費用（限與日間手術治療直接相關的術前檢查、化驗、治療及藥品費用），術后必要處置費用（含換藥、拆線等）。開展日間手術醫保結算試點工作，能有效提高醫保基金使用效率，縮短患者住院時間、降低患者住院費用，緩解醫院病床緊張問題，切實減輕參保人員就醫負擔，實現醫患“雙贏”。
我市大力開展日間手術醫保結算試點工作，將涵蓋眼科、普通外科、泌尿外科、婦科、骨科、五官科、消化內科等方面的156個手術病種、286項手術術式納入日間手術的醫保結算范圍。白內障超聲乳化摘除術在我市日間手術的病種范圍內，相關治療費用是可以享受醫保報銷的。
群眾提問：特殊門診申請之后去哪里報銷？如何報銷？
市醫保局回復：我市已實現門診特定病種醫療費用“一站式”結算服務，參保人申請門診特定病種審核通過后，在選定的醫療機構就醫發生的合規醫療費用，在結算時按相應比例報銷，參保人只需支付自己負擔部分的金額即可。
參保人選擇異地醫院作為門診特定病種定點醫療機構的，如因各種原因未能“一站式”直接結算，可于次年第一季度攜帶上一年度醫療費用收據（加蓋醫院公章）、門診病歷、費用清單（加蓋醫院公章）、本人銀行卡、醫保電子憑證或有效身份證件或社保卡到參保地醫保經辦機構辦理門診特定病種醫療費用報銷手續。
記者了解到，我市從2021年1月1日起，門診特定病種不設起付線。患者門診特定病種就診的合規醫療費用在年度限額內可享受醫保待遇，參保患者需先選定一家門診特定病種定點醫療機構。選定的就診醫療機構級別不同，符合規定的醫療費用報銷比例也不同，具體為：在一類醫療機構就診按95%比例（職工醫保）和90%比例（居民醫保）報銷；在二類醫療機構就診按90%比例（職工醫保）和85%比例（居民醫保）報銷；在三類醫療機構或市外定點醫療機構就診按80%比例（職工醫保）和70%比例（居民醫保）報銷。
此外，參保人在市中心醫院或市人民醫院進行門診特定病種就診時，如需用到國家談判藥品等符合條件的“雙通道”管理藥品，而醫院出現藥品短缺或其他原因無法及時提供所需藥品的，可由就診醫院醫生開具處方，再憑處方到“雙通道”定點零售藥店購藥，可享受醫保待遇。自2023年5月9日起，我市“雙通道”定點零售藥店增加至5家，分別是潮州市湘橋區宏新藥房、潮州市大參林藥店有限公司城新分店、潮州市新千禧藥業有限公司國藥大藥房、國藥控股廣州有限公司潮州大藥房和廣州醫藥大藥房有限公司潮州中心店。
群眾提問：我2023年的城鄉醫保已經參保繳費了。現在就業了，公司給我購買了職工醫保，請問這樣我是否可以申請居民醫保退費？
市醫保局回復：根據我省基本醫療保險參保經辦規程第十九條，參保人繳納居民醫保費后，未進入居民醫保待遇享受期前，對于（一）死亡。（二）重復繳費。（三）參加職工醫保。（四）在其他統籌地區重復參加居民醫保情況的，醫保經辦機構可在終止相關居民醫保參保關系的同時，依申請為個人辦理退費。對于參保人在居民醫保待遇享受期開始后，暫停居民醫保參保關系的，個人繳費部分不再退回。
有群眾關心，提出“在去年居民醫保集中繳費期，由于綁定的銀行卡余額不足，導致參保繳費不成功。現在能否來參加居民醫保嗎？”的疑問，工作人員則表示，這樣的情況現在是不可以參加今年度居民醫保的。
根據《廣東省基本醫療保險參保管理經辦規程》（粵醫保函 〔2021〕333號），2023年度城鄉居民基本醫療保險集中繳費期為2022年9月1日至2022年12月31日。因參保人城鄉居民基本醫療保險參保繳費扣款銀行賬戶在規定繳費期未存足余額用于扣繳參保費用，所以2023年度城鄉居民基本醫療保險無正常進行續保。請各位簽約銀行卡代扣居民醫保的市民群眾，注意在居民醫保集中繳費期內存足醫保費，避免漏保。
群眾提問：近段時間社會關于住院有種說法：住院超15天患者就必須先出院，過幾天再辦理住院？這種說法屬實嗎？
市醫保局回復：醫保部門對參保患者住院天數從未有限制性政策，參保人享受醫保待遇也與住院天數沒有關系。是否出院，應根據患者的具體病情，是否達到了出院標準和醫院能否提供相應的醫療服務來決定。醫療機構或醫務人員不得以任何理由對達不到出院標準的病人要求出院。
我市醫保部門將加大力度，對醫療機構以“醫保總額不足、醫保規定住院天數上限、開藥天數上限等”為由，推諉拒收參保患者、強制患者中途出院等問題進行排查，緩解群眾痛點、疏通改革堵點、切實維護人民權益，解決百姓“急難愁盼”問題。
為確保上線工作的順利進行，上線前，市醫療保障局機關各科室和市醫保中心結合自身的業務范圍，圍繞年度工作重點，調查梳理群眾關心的熱點、難點問題，扎實做好解答準備工作。節目中，該局向聽眾介紹該局主要職責，共解答聽眾咨詢問題18個（其中來電咨詢9個，電臺微信公眾平臺咨詢9個）, 均在當場給予答復，辦結率為100%, 并就近期社會關于“醫保患者住院15天必須出院”的錯誤傳聞進行回應糾正。下一步，該局將進一步提升醫保管理和服務水平，密切關注醫保熱點、難點問題，加大醫保政策宣傳力度，及時回應群眾關切，不斷提升醫保惠民實效。
作者｜潮州日報記者 丁玫
編輯｜翁純
審核｜詹樹鴻
