“輔助生殖治療報銷如何申請？”“新生兒要如何參加醫保？”“醫保報銷購買的藥品用不完，是否可以轉賣給他人或退回醫院？”近日，潮州市醫療保障局上線《潮州政風行風熱線》，切實解決群眾關心的醫保問題。
工作人員向群眾宣傳醫保相關政策。（資料圖片） 市醫保局 供
群眾提問：新聞報道說現在輔助生殖治療也可以報銷了，可以報銷多少？需要怎么申請？
市醫保局回復：為貫徹落實國家關于優化生育政策，促進人口長期均衡發展的精神，進一步優化完善醫保領域支持積極生育措施，切實減輕參保群眾醫療費用負擔，根據《廣東省醫療保障局關于公布輔助生殖類醫療服務價格項目和支付政策的通知》（粵醫保發〔2024〕23號）《廣東省醫療保障局 廣東省人力資源和社會保障廳關于將“取卵術”等8個輔助生殖類診療項目納入醫保目錄的通知》（粵醫保發〔2024〕24號）《廣東省醫療保障局關于印發不孕不育輔助生殖技術治療門診特定病種編碼的通知》（粵醫保函〔2024〕217號）等文件精神，自2024年10月1日起，我市正式實施不孕不育輔助生殖技術治療門診特定病種，將“取卵術”等8個輔助生殖類醫療服務價格項目納入基本醫療保險支付范圍。
作為我市門診特定病種之一，輔助生殖技術治療的門診醫療費用參照門診特定病種待遇予以保障，不設起付線，政策范圍內支付比例參照住院標準執行。年度支付限額為職工醫保10000元/年、居民醫保8000元/年，納入年度統籌基金最高支付限額計算。個人負擔的合規費用按規定納入大病保險、醫療救助等保障范圍。
申請流程參照門診特定病種申請流程執行，即參保人在具有輔助生殖技術治療診斷資格的定點醫療機構（包含本、異地）進行體檢，經定點醫療機構認定病情符合該病種準入標準的，醫療機構為參保人出具《門診特定病種待遇認定表》。認定手續完成后，參保人需選定一家符合條件的定點醫療機構作為本人輔助生殖技術治療門診特定病種就醫定點醫療機構，就醫時持有效身份憑證（醫保電子憑證、居民身份證、社會保障卡等）就診，才能正常享受待遇。
工作人員強調，享受該項待遇必須要到經省衛健部門批準開展人類輔助生殖技術服務的機構。目前，我市經省衛健委批準的可開展人類輔助生殖技術服務的醫療機構為潮州市中心醫院。
群眾提問：新生兒要如何參加醫保？
市醫保局回復：根據《廣東省醫療保障局 廣東省財政廳關于建立廣東省醫療保障待遇清單制度的實施方案》（粵醫保規〔2022〕3號）和《潮州市醫療保障局 潮州市財政局關于規范我市新生兒基本醫療保險參保和待遇享受政策的通知》（潮醫保〔2023〕45號）文件精神，自2024年1月1日起，我市新生兒需按規定參加城鄉居民基本醫療保險，方可享受基本醫療保險待遇。新生兒于出生6個月內在戶籍地或居住地參加居民醫保的，其出生到參保前所發生的合規醫療費用給予支付。
根據《國務院辦公廳關于健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見》（國辦發〔2024〕38號）文件精神，“自2025年起，除新生兒等特殊群體外，對未在居民醫保集中參保期內參保或未連續參保的人員，設置參保后固定待遇等待期3個月”。新生兒出生后參保不設置待遇等待期，如果出生兩年后再參保繳費，則需要有固定等待期3個月加變動等待期1個月，共4個月等待期。所以，建議在孩子出生6個月內，抓緊時間及時參加城鄉居民基本醫療保險，避免影響享受醫保待遇。
群眾提問：醫保報銷購買的藥品用不完，是否可以轉賣給他人或退回醫院？
市醫保局回復：醫保報銷購買的藥品用不完，不可以轉賣給他人或退回醫院，主要是防止醫保藥品被醫院進行回流銷售和串換銷售。根據《醫療保障基金使用監督管理條例》第十九條規定，“參保人員不得利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，享受返還現金、實物或者獲得其他非法利益”。若經查實，由醫療保障行政部門依法予以處理。作為參保人，應遵守《醫療保障基金使用監督管理條例》規定，自覺維護基金安全，違法轉賣藥品將會受到法律制裁。
目前國家要求推進定點醫藥機構接入采集追溯碼，提高醫保藥品在銷售環節追溯碼應用，實行“依碼結算、依碼支付”。推進藥品追溯碼應用將有效防范假藥、回流藥，顯著提升醫院、藥店發藥的精準性，促進用藥安全。
此次上線，潮州市醫療保障局工作人員向群眾介紹市醫療保障局主要職責，對基本醫療保險參保長效機制、職工基本醫療保險繳費年限、合規使用醫保基金等方面政策法規進行宣導，圍繞居民醫保參保、異地就醫、醫保待遇享受、集采藥品和醫用耗材使用、欺詐騙保行為等問題進行詳細解答，讓聽眾對醫保政策有更全面、更深入的了解，為群眾解答咨詢問題25個。下一步，市醫保局將進一步強化醫保隊伍服務意識，加強經辦隊伍比武練兵，提升醫保管理和服務水平，提高對群眾反映的熱點難點問題的關注，加大醫保政策宣傳力度，及時回應群眾關切，不斷提升醫保惠民實效。
文字｜潮州日報全媒體記者 莊園
編輯｜張澤慧
審核｜詹樹鴻
