記者日前從市醫保局獲悉，為嚴厲打擊欺詐騙保及違法違規使用醫保基金行為，切實維護醫保基金安全與參保群眾合法權益，我市從2025年10月15日起至12月底，面向社會公開征集醫保基金管理突出問題專項整治“百日行動”線索，重點聚焦倒賣醫保回流藥、違規超量開藥、生育津貼騙保三大類違法違規行為。
據介紹，今年以來，市醫保局聚焦醫保基金管理突出問題專項整治，以“零容忍”態度織牢織密監管網絡，統籌運用日常監管、智能監管、線索查處、省級飛檢、記分管理、追溯碼應用等一系列舉措，對全市400多家定點醫藥機構開展全覆蓋檢查，累計追回醫保基金1400多萬元，定點醫療機構自查自糾主動退回1200多萬元，行政處罰31宗，罰款超1000萬元；暫停醫保服務協議15家，解除醫保服務協議23家，形成了強有力的震懾效果。
此次線索征集范圍明確指向群眾反映強烈的突出問題。在倒賣醫保回流藥方面，個人、團伙或醫藥機構通過偽造處方、空刷套刷醫保憑證、串換藥品、誘導“回收”或“沖頂消費”，以及不掃碼銷售等方式套取醫保報銷藥品，再通過朋友圈、微信群、二手平臺、線下藥店或私人診所等轉賣的行為，均在征集之列。
針對違規超量開藥問題，線索征集涵蓋個人、團伙或醫藥機構的多種違法違規情形：包括遠超臨床合理用量開藥、處方與診斷不匹配、違規冒名購藥、跨科室或跨機構超量購買同種藥品；同時，接收“處方提成”開具超量處方，或組織收集老年群體、困難群體、慢特病群體參保信息，甚至直接保管參保人醫保憑證虛構診療購藥，以此多開藥、亂開藥乃至虛假開藥騙取醫保報銷藥品的行為，也需社會各界積極提供線索。
生育津貼騙保是此次征集的另一重點，具體分為偽造證明材料“造假申領”、虛構勞動關系“掛靠參保”及虛報繳費基數“抬高標準”等三類情形。
市醫保局明確，線索提供人應盡可能提供詳實、準確的信息，包括違法違規行為發生的時間、地點、涉及人員、具體行為及相關證據材料，并對線索真實性負責。線索提供人如虛構、夸大、捏造事實惡意舉報、誣告陷害的，將依法追究法律責任。此外，對符合獎勵條件的舉報人，醫保行政部門將按案值一定比例給予一次性資金獎勵，最高不超過20萬元，最低不少于200元。
文字｜潮州日報全媒體記者 陳瑩
編輯｜張澤慧
審核｜詹樹鴻
